王喆医生的科普号

序：大家好，我是辽宁省肿瘤医院泌尿外科二病区的王喆医生，由于我所工作的医院是肿瘤医院，所以我们每天会遇到很多泌尿系统晚期肿瘤的患者与家属，最近我在病房与一名晚期膀胱癌患者家属交待病情时发生了一段有意思的小插曲———患者家属：王大夫，我爸目前的病情，其他医院的大夫说已经是晚期的膀胱癌了，转移了，而且我们之前在当地也做了六次化疗，最近复查提示转移的病灶又进展了，当地大夫告诉我们没有什么好的办法了，您看我爸还有救吗？王医生：目前您父亲的病情的确是比较晚期了，临床诊断是膀胱癌、肺转移、纵隔淋巴结转移、盆腔淋巴结转移，而且目前病情提示化疗已经失效，按照以前的诊疗观念，可以再试试二线化疗，如果再不行，临床上的确没有什么明确有效的办法了。但2016年开始国际上多了一种新型的治疗办法，不知道你听没听说过PD-1？患者家属：PG ONE？？？知道啊，那个说唱歌手吧，就是李小璐出轨的那个人吧！王医生：哈哈哈……（笑喷ing），不是的，我是说P! D! 1!，一种新的抗肿瘤治疗办法，好多老百姓称之为“抗癌神药”。来吧，我给你详细讲讲，如果你接受这种办法，可以最后再试试这种新的治疗办法。正文：尿路上皮癌在全球是最常见的尿路系统癌症，男性发病比例高，男女比例约3：1，中早期尿路上皮癌多数可通过以手术为主的手段来治疗，但局部晚期或转移性尿路上皮癌通常预后不良，既往常采用手术+化疗+放疗等综合治疗来寻求希望，但近30年来针对转移性尿路上皮癌的系统治疗始终也没有得到突破性的进展，直至2016年5月美国食品药品监督管理局批准免疫检查点抑制剂上市治疗晚期尿路上皮癌，才让全世界的泌尿肿瘤医生再次亢奋起来，如获至宝，PD-1/PD-L1抑制剂的临床应用让众多患者看到了新的希望。我们常说的PD-1/PD-L1抑制剂汉语全称为程序性死亡受体1/程序性死亡配体1，其已经在多种肿瘤类型中（如黑素瘤、非小细胞肺癌、尿路上皮癌、肾细胞癌等）证明了诱导抗肿瘤应答能力，从而提高患者总生存率。2014年，PD-L1抑制剂治疗膀胱癌的前驱试验研究登上了医学殿堂级杂志——《nature》的刊面，而2015年，美国第39届总统卡特更是应用PD-1抑制剂成功治愈了黑色素瘤及所伴发的脑转移，至今92岁仍然健在。 正是因为免疫检查点抑制剂通过部分病例所展现出来的神奇效果，近年来国内外各大医药公司都在加快加紧研究相关领域药物，目前美国食品药品监督管理局（FDA）已经批准了一共5种PD-1/PD-L1抑制剂，而尿路上皮癌成为最大的“宠儿”，获得了全部这5种药物的临床治疗适应症，从侧面也能反映出PD-1/PD-L1抑制剂对尿路上皮癌的临床治疗效果是获得世界权威专家支持和认可的。而我院作为中国东北地区肿瘤诊疗中心，诊疗观念及诊治方法始终处于区域领先水平，我院泌尿外科二病区在国内著名专家付成主任及曾宇副主任的领导下，秉持我院的优良传统，在区域内率先针对晚期转移性尿路上皮癌患者行PD-1/PD-L1抑制剂治疗，通过病例随访，目前也取得了比较令人兴奋的结果。如许某某的病例，男性，59岁，2017年5月因“左腰痛伴间断全程无痛肉眼血尿半年”为主诉入院，CT显示左肾上极占位病变，累及集合系统，肾门区淋巴结肿大，伴左肾上腺转移，血常规提示血红蛋白69g/L，考虑肿瘤所致重度贫血。2017年6月5日行CT引导下肾穿刺活检术，病理提示（左肾盂）尿路上皮癌。考虑患者为晚期转移性尿路上皮癌，建议患者可试行PD-1抑制剂治疗，患者于2017年9月接受PD-1治疗，用药5周期后，腰疼明显减轻，于2017年11月复查提示肾门部淋巴结及左肾上腺转移瘤明显缩小，在未经补血治疗的前提下复查血常规提示血红蛋白恢复到108g/L，不论是从患者一般状态、实验室检查还是影像学检查上，结果都令人兴奋，目前该患者已停用治疗药物1年余，病情稳定且长期获益缓解中。由于前期试验性使用PD-1药物的部分患者取的了令人满意的治疗效果，且我科室从2017年9月开始承接了多项PD-1药物的全球性临床试验，近年来积累了较多的临床治疗及处理其相关副作用的经验，截止至2019年4月，科室总结了32名临床患者在我中心应用PD-1抑制剂治疗尿路上皮癌患者的经验，客观缓解率达44%，疾病控制率达64%，副作用可控，相关临床经验已发表在国内医学核心期刊上。下图为科室实际应用PD-1抑制剂取的显著疗效患者的影像资料A：左肾盂癌合并左肾上腺转移PD-1治疗前；B：使用PD-1 8个周期后；C：肾盂癌术后肺转移PD-1治疗前；D：使用PD-1 17个周期后；E：输尿管癌术后右腋下淋巴结转移PD-1治疗前；F：使用PD-1 10个周期后；G：膀胱全切术后左盆腔淋巴结转移PD-1治疗前; H：使用PD-1 13个周期后。I： 膀胱癌PD-1治疗前；J：使用PD-1 6个周期后由于目前PD-1/PD-L1抑制剂为新型免疫治疗类药物，前期研发成本巨大，且被批准上市可以治疗尿路上皮癌的药物均为国外医药公司所生产，在中国内地标准化推广应用的最大问题就是经济因素。目前已上市且有尿路上皮癌临床适应症的PD-1/PD-L1抑制剂月均治疗费用约5-6万元人民币。本以为重燃希望的晚期尿路上皮癌患者们，在听到如此高额的治疗费用时，往往又瞬间丧失了信心。幸运的是，目前国内众多生物医药公司正在奋起直追，国内的PD-1/PD-L1抑制剂自主研发及临床试验正在如火如荼的进行中，目前国内已经获批4种中国原研的PD-1/PD-L1抑制剂上市，但截至目前均未获批尿路上皮癌的适应症（相关临床试验已开展，预计部分产品今年可获批）。目前科室仍有进行中的应用PD-1抑制剂治疗晚期尿路上皮癌的临床试验，患者如符合临床试验的相关入排标准，可免费入组参加临床试验，从而免费随访检查、免费应用PD-1抑制剂治疗，参与试验的患者有可能从中获得相关受益，从而延缓疾病进展，重获新生希望。具体事宜可前往辽宁省肿瘤医院泌尿外科二病区详询。

辽宁省肿瘤医院 泌尿外科二病区目前正在进行一项针对局部晚期或转移性尿路上皮癌患者的临床试验项目。联系人：王喆医生 一项替雷利珠单抗（BGB-A317，抗PD-1抗体）联合顺铂或卡铂与吉西他滨对比顺铂或卡铂与吉西他滨联合安慰剂作为局部晚期或转移性尿路上皮癌患者一线治疗的III期、多中心、随机、双盲，安慰剂对照研究入组标准1、18-75岁的男性或女性（以签署知情同意书当天的年龄为准）2、经组织学确诊患有局部晚期（T4b、任何N；或任何T、N2-3）或转移性（M1，IV期）尿路上皮癌（也称为尿路TCC或UCC；包括肾盂、输尿管、尿道）3、必须提供新鲜或存档肿瘤组织（福尔马林固定、石蜡包埋的[FFPE]组织块或约15张（至少6张）新鲜、未染色FFPE玻片）。用于中心检测并确定入组前PD-L1表达是否可评估。（提供了所需样本但实验室结果为不可评估的患者也可参与随机）4、ECOG PS ≤15、具有至少一个可评估的病灶（按RECIST v1.1评估）6、研究者判定患者适合接受铂类药物治疗7、既往未接受针对局部晚期或转移性尿路上皮癌的全身化疗。对于既往接受过针对尿路上皮癌的新辅助化疗、辅助化疗、放疗或根治性同步放化疗的患者，自末次治疗后到复发之日已有至少12个月的无治疗间隔期；局部膀胱内化疗或免疫治疗在研究治疗开始前至少4周完成。8、预期寿命≥12周9、患者必须具有合适的骨髓、肝、肾等器官功能（需随机前7天内的检查结果证实）排除标准1、开始研究治疗前28天内接受任何获批的抗癌治疗，包括激素治疗2、既往接受过以PD-1或PD-L1为靶点的治疗3、在入组前28天内使用任何其他试验药物进行治疗或参与另一项以治疗为目的的临床研究4、不受控制的高钙血症，定义为符合以下任何一条或多条标准： >1.5 mmol离子钙；血清钙>3 mmol/L；校正血清钙> ULN（若血清白蛋白<40 g/L）；必须持续使用二磷酸盐治疗或狄诺塞麦的有症状的高钙血症（接受的二磷酸盐治疗或狄诺塞麦明确用于防止骨骼事件并且不存在有临床意义的高钙血症史的患者，允许入组）5. 随机分组前2周内需要进行引流且临床上不受控制的胸腔积液、心包积液或腹水6. 在第1给药周期第1天前2年内诊断的其他恶性肿瘤，以下除外： 手术切除的非黑色素瘤皮肤癌、充分治疗的宫颈原位癌、局部根治性前列腺癌、充分治疗的早期膀胱癌、经手术根治性治疗的导管原位癌或目前无疾病证据且随机分组前≤2年未治疗的2年前诊断的恶性肿瘤。7. 在研究药物首次给药时，既往治疗（例如辅助化疗）引起的大于CTCAE 1级的急性事件未缓解，不构成安全性风险的脱发除外。8. 活动性软脑膜疾病或不受控制的、未治疗的脑转移 具有经治疗的无症状CNS转移病史的患者，若符合下列所有条件，则允许入组： -筛选时的脑部影像学检查显示自CNS靶向治疗完成以来没有当时的进展的证据 -仅允许幕上转移 -无需持续使用皮质类固醇治疗CNS疾病；允许稳定剂量的抗惊厥药治疗， -随机分组前7天内未接受立体定向放疗或随机分组前14天内未接受全脑放疗， 在筛查期扫描中检测到无症状的新发CNS转移的患者必须接受针对CNS转移的放疗和/或手术。 -经过治疗后，需对这些患者进行额外的脑部扫描，若在入组前确认疾病稳定，可停止类固醇给药，且符合所有其他标准，则允许入组。9. 期望寿命＜12周10. 在随机分组前4周内或药物的5个半衰期内（以较长者为准），使用全身免疫刺激剂（包括但不限于干扰素、白介素IL-2）治疗（允许既往治疗中使用肿瘤疫苗）11. 对其他单抗药物有重度过敏反应史12. 活动性结核病13. 随机分组前4周内发生重度感染，包括但不限于导致住院治疗的感染并发症、菌血症或重症肺炎14. 随机分组前2周内接受过治疗性口服或静脉注射抗生素 - 接受预防性抗生素治疗（如用于预防尿路感染或慢性阻塞性肺疾病或拔牙）的患者，允许入组15. 随机分组前28天内曾进行过大型手术、开放性活检或出现重大外伤，或预期在研究过程中需要进行大型手术 - 植入血管通路装置不视为大型手术。16. 已知有人体免疫缺陷病毒感染病17. HBV-DNA≥500 IU/mL（2500拷贝/mL）的未经治疗的慢性乙型肝炎患者或乙型肝炎病毒携带者不得进入研究。非活动性HBsAg携带者、经药物治疗后稳定的活动性HBV感染（HBV DNA<500 IU/mL（2500拷贝/mL）的患者可以入组。HBV-DNA检测只在抗HBc抗体阳性的患者中进行。18. 活动性丙型肝炎的患者不得入组。患者在筛选期HCV抗体检测阴性的，或HCV抗体检测阳性后HCV-RNA检测阴性的患者可以入组。仅HCV抗体检测阳性的患者需要进行HCV-RNA检测。19. 活动性自身免疫性疾病或可能复发的自身免疫性疾病史 - 患以下疾病的患者允许进行进一步入组筛选：I型糖尿病、只需接受激素替代治疗的甲状腺功能减退症、无需进行全身治疗的皮肤疾病（如白癜风、银屑病或脱发）或预计在无外部触发因素的状态下病情不会复发的疾病。20. 随机分组前14天内，需要使用皮质类固醇（泼尼松>10 mg/天或等效药物）或其他免疫抑制药物进行全身治疗 -允许短时间预防性使用皮质类固醇（如造影剂过敏）或治疗非自身免疫性疾病（如接触过敏原引起的迟发型超敏反应） -无活动性免疫疾病的情况下，允许给予剂量与泼尼松≤10 mg/日等效的肾上腺类固醇替代治疗 -允许使用局部、眼部、关节内、鼻内和吸入用皮质类固醇（全身吸收量极低）21. 既往同种异体干细胞移植或器官移植22. 特发性肺纤维化（包括非感染性肺炎）、药物性肺炎、机化性肺炎（即闭塞性细支气管炎、隐源性机化性肺炎）病史或筛选期胸部CT扫描提示活动性非感染性肺炎 - 允许辐射区（纤维化）中存在放射性非感染性肺炎病史。23. 有临床意义的心血管疾病，如美国纽约心脏病协会分级的心脏病（III级或以上）、随机分组前3个月内发生的心肌梗死、不稳定型心律失常或不稳定型心绞痛24. 已知左心室射血分数（LVEF）<40% -患有冠心病、充血性心力衰竭的患者如果不符合上述标准或LVEF为40%-50%，必须接受依据治疗医师的意见认为是最佳的稳定的医学方案治疗，如有必要可咨询心脏病专家25. 顺铂、卡铂或其他含铂化合物的过敏反应史26. 吉西他滨过敏史试验示意图联系人：王喆医生

肾癌是泌尿系常见的恶性肿瘤，恶性程度相对较低，生存率较好，治疗方法以手术治疗为首选治疗方法，对于已经手术的患者来说，术后的日常调理很重要，下面就系统的说一下肾癌术后的相关知识。一、术后随访术后患者一定要定期随访，一方面是针对肿瘤的随诊，其主要目的是检查是否复发，转移和新生的肿瘤；另一方面则是针对术后肾功能保护和检查，由于大多肾癌术后患者仅剩下一个肾脏，因此要对这个肾脏更加关注，出现问题可以及时发现和治疗。二、术后随访时间第一阶段，为术后一周左右，主要询问出院后的一般情况；检查伤口的愈合情况，告知术后病理结果及预后情况；讨论进一步辅助治疗。第二阶段，为术后4-6周进行，主要评估肾脏功能，失血后的恢复情况以及有无手术并发症，对于肾部分切除的患者术后4-6周行CT检查，了解肾脏形态变化，为今后的复查作对比之用。第三阶段，为长期随访计划，早期肾癌患者（T1-T2）：每3-6个月随访一次，连续3年，以后每年随访一次；中晚期肾癌患者（T3-T4）：每3个月随访一次，连续2年，第3年每个月随访一次，以后每年随访一次。三、术后随访内容病史，体格检查，血常规及血生化检查，肾CT及肺部CT，肝胆脾及泌尿系超声（超声异常者进一步行腹部CT检查）。四、饮食指导 （一）抗肿瘤食物： 1、蔬菜：十字花科:卷心菜，菜花，萝卜，白菜，油菜，芥菜，大头菜； 蘑菇:香菇，冬菇，茶树菇，金针菇等； 番茄：含番茄红素（可配大蒜，卷心菜）； 2、水果：杏、草莓、奇异果； 3、肉类：猪肝，牛肝；猪、牛骨髓； 4、海产品：甲鱼、海参、海带、海藻等； 5、绿茶：碧螺春、龙井、庐山云雾、铁观音等 （二）提高免疫力食物： 1、笋类：竹笋、芦笋 2、水果：猕猴桃、柚子等 3、海产品：牡蛎、虾、沙丁鱼等 4、肉类：猪腰、肝等 5、蔬菜：蘑菇、木耳、银耳等五、饮食护理常见问题 1、术后可以吃甲鱼、海参等大补食品吗？ 可以，有助于肾癌术后身体恢复及营养的摄入。 2、术后什么时候可以吃大补食品？ 术后饮食恢复正常后，一般术后2周左右。 3、肾癌根治术后只有一侧肾，每天饮水受限制吗？ 一侧肾脏可以正常代谢机体排泄，饮水量与常人相同，每日2000ml左右。 4、出院回家可以喝酒吗？ 不可以，加重肾脏负担。六、饮食禁忌 1、禁忌酒类、咖啡。 2、忌辛辣食物。 3、忌霉变、煎、烤、油腻食物。 4、水肿患者限制食盐摄入量。 5、单侧肾患者减少植物蛋白如豆制品、粗粮等摄入。七、活动指导 1、轻度活动：适用于术后一个月的患者，包括洗碗、扫地等简单家务劳动，散步。 2、中度活动：适用于术后2-3个月左右的患者，包括拖地，洗衣服等家务，有氧运动如太极拳，有氧操，慢跑等运动。 3、重度活动：适用于术后三个月以上的患者，包括农活，登山，游泳等。八、药物指导 1、术后辅助提高免疫力药物：胸腺五肽、白细胞介素2、干扰素等； 2、尽可能避使用或少用损害肾功能的药物： 氨基糖苷类（庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、链霉素等） 磺胺类（磺胺嘧啶、新诺明） 非甾体抗炎药（阿司匹林、消炎痛、布洛芬、扑热息痛等）九、日常生活指导 1、养成良好的生活习惯 规律的作息时间，每天8小时充足睡眠 戒烟、戒酒、合理饮食 加强锻炼，提高免疫力 2、手术切口 避免摩擦，阴雨天会有麻木感或疼痛，半年至一年后可缓解。 淋浴：术后半个月左右 泡澡：术后一个月左右 游泳：术后三个月左右 （以上均为切口愈合良好的前提下）十、需及时就诊指证 1、尿频、尿急、尿痛 2、血尿 3、排尿困难 4、患侧腰部持续疼痛 5、尿量突然减少

近期，一则《黑龙江青冈县敬老院4名老人被割睾丸》的新闻令众人惊愕，大家看后更是愤怒至极。目前案件正在调查中，但最后不管犯案人动机如何，一定要严惩凶手，给老人们讨回公道。我想大部分男同胞阅读此新闻后，一定会觉得冷风袭来，略感蛋疼，然后不自觉的看看或摸摸自己的蛋蛋，以确认其哥俩仍在。其实常常自摸是很好的习惯，应大力提倡，全当是自我检查了，因为据相关统计，睾丸病变（肿瘤为主）的患者在就诊时，往往已经耽误1-6个月。所以应大力提倡洗澡时的自我检查以及任何年龄集体常规体检时的外生殖器检查，以便能够及时发现睾丸的病变或异常。在临床中，因某些疾病所致，的确需要医生和患者共同做出舍小保大，丢车保帅的决定，而睾丸切除术便是其中之一，也是男患者最难以接受的手术之一。所以每当在临床工作中，遇到不得已必须行睾丸切除术的患者，在术前交代之前，我都需要整理一下自己的语言，尽可能把手术的必要性说的更清晰、更明了、更易接受一些，让患者少一些内心的痛苦和煎熬。所以今天在这也简单普及一下，哪些情况需要必须切除睾丸，让男性同胞更加注意爱惜自己的蛋蛋，在患病时也能及早发现，起到宣传、预防、早诊断、早治疗等作用。睾丸位于阴囊内，左右各一，一般左侧略低于右侧1cm。睾丸呈微扁的椭圆形，表面光滑，分内、外侧两面，前、后两缘和上、下两端。其前缘游离；后缘有血管、神经和淋巴管出入，并与附睾和输精管的睾丸部相接触。上端和后缘为附睾头贴附，下端游离。外侧面较隆凸，内侧面较平坦。睾丸随性成熟而迅速生长，至老年随着性功能的衰退而萎缩变小。临床上需要忍痛切掉蛋蛋主要有以下6种情况：1、睾丸、附睾或精索的恶性肿瘤。这也是反复强调自我检查和常规体检时外生殖器检查重要性的原因。蛋蛋的部位失去其原有的光滑，出现逐渐增大的不规则实性团块样肿物，一定要引起注意，及早到医院诊治。2、睾丸结核睾丸广泛受累，附睾头结核累及精索，难于分离精索动静脉时。用老百姓的话说就是粘在一块了，分不开了，必须整体摘除。此种情况既往有结核病史的病人应特别注意，在临床中，住院医师在接诊肾结核等泌尿系结核的患者时，睾丸附睾部分的查体切记不要忘记。3、睾丸扭转导致睾丸坏死。此种情况年轻人最常见，也最是可惜。往往就是因为缺少基本的医学普及教育而耽误，造成终生遗憾。睾丸扭转常见于青少年，可在运动、体位剧烈改变、甚至是睡眠时发生。主要症状表现为急性的阴囊疼痛，左侧多见。自我检查时，若抬高阴囊，患侧疼痛加剧，应高度怀疑睾丸扭转，不要有任何迟疑，立即到医院就诊。因为时间就是蛋蛋，越早复位蛋蛋存活的可能性越大。如果超过24小时再来就诊，基本上就要和他说再见了。4、严重的单侧睾丸损伤。也最常见于青少年，常因运动意外、交通事故或外伤引起。患者常感睾丸剧烈疼痛并向下腹部放散，阴囊肿大，皮下出现淤血。若手术探查发现睾丸破裂严重，无法缝合，则需行睾丸切除术。所以喜爱运动的骚年们，一定要注意了。5、成人单侧高位隐睾。这也是文中开头强调任何年龄段体检时都要注意的原因，因为隐睾为先天性疾病，若婴幼儿时早发现早治疗，治愈的可能性非常高。若因缺少基本的医疗常识，父母未发现，孩子自己长大后一侧阴囊内空虚也未注意，那就得听天由命了，若是睾丸在腹股沟管低位的位置，还可以争取行睾丸牵拉固定术，若在高位，无法拉回至阴囊内，留在原位又极有可能恶变，则需要切除异位睾丸。6、晚期的前列腺癌，少部分前列腺增生需作去势治疗者。常见于老年男患，也是临床中行睾丸切除术最主要的病因之一。因前列腺细胞生长是受内分泌系统控制影响的，而男性睾丸是内分泌系统一个重要的环节，行睾丸切除术即手术去势治疗是对晚期前列腺癌患者起效很快的治疗方法，但因其不可逆性，临床上应用药物去势也能达到相同的效果，所以目前基本上仅用于经济条件很差的病患。以上便是6种主要的不幸情况，所以希望大家在读过此文后能有所收获，并转发普及给广大的男性同胞们，你也许就无意中救了自己或好哥们的蛋蛋，仔细想想这是多么神圣而伟大的事业啊！保护蛋蛋，从我做起！

一、膀胱肿瘤1、保膀胱治疗对于肌层浸润性膀胱癌，以往的诊疗观念是必须要进行根治性膀胱切除术（膀胱全切），但全切术后对于患者性功能、生育和肠道功能等均可能产生影响，导致术后生活质量显著下降。此外，膀胱癌是一种老年性疾病，由于合并症的原因，全切术后出现并发症的风险增加，因此，科室近年来在部分保留膀胱意愿强烈且适合的肌层浸润性膀胱癌患者中，逐步探索性开展了保膀胱治疗，并取得了令人满意的疗效，部分病例更是收获了“神奇的疗效”。2、膀胱粘膜下注射化疗药物治疗早期膀胱肿瘤最令患者困扰的问题就是其高复发率，虽然说早期膀胱癌反复复发如能及时随诊发现处理的话，一般不会影响生命，但其反复复发所带来的患者个人经济、身体、心理负担等仍是最亟待解决的问题。科室一直在努力尝试各种办法来降低患者的膀胱肿瘤术后复发率，近年来科室结合集体智慧，从电子胃肠镜切除息肉的方法中获得灵感与启发，将胃肠镜中使用的粘膜下注射针“移植”到膀胱电切镜中，其经济、廉价、实用，术中在常规电切膀胱肿瘤后，应用粘膜下注射技术，将羟喜树碱直接注射到术区周边的粘膜下，起到比单纯膀胱即刻灌注要更精准、更持久的抗肿瘤作用。同时科室还将该技术继续深化推广，对于浅表性膀胱癌，术中先在膀胱肿瘤基底部周边粘膜下注射羟喜树碱，如肿瘤根部无浸润或浸润不深，肿瘤根部自然与肌层分离，适合的病例在此技术的辅助下能够做到膀胱肿瘤整块切除及取出，减少了肿瘤种植转移的机率。尤其对于既往微小膀胱肿瘤病例，常因肿瘤较小且术中电切刀气化所致无明确肿瘤病理取出，此技术也能使很多微小肿瘤或微小不确定病变性质的肿物顺利取到病理并送检，以便明确病理学的金标准诊断。经科室初步统计，应用该技术的患者膀胱肿瘤复发率较前呈下降趋势。 3、腹膜外“逆时针法”膀胱全切术   膀胱全切术是泌尿外科较大、较难的手术之一，通常术中较为困难且常伴相对多的出血，一般医疗单位常会采取打开腹膜（大部分肠管都在腹膜内）行腹膜内膀胱全切术，这样对于术中的处理能相对简单容易一些，但腹膜内做法会加大术后出现肠道功能紊乱、肠梗阻等并发症的机率。而腹膜外膀胱全切术一直是科室的传统优势技术，病情评估须行根治性膀胱全切的患者，科室通常采用腹膜外“逆时针法”膀胱全切术，这样既能快速断血供（避免大量出血）又能不惊扰肠道，使患者尤其是高龄老年患者术后肠道功能迅速恢复，能够在术后早期就可以启动肠道并逐步恢复饮食，促进患者术后快速康复。二、肾脏肿瘤1、保肾手术治疗肾部分切除术（保肾手术）多年来一直是科室的传统优势技术。科室20余年前就积极开展开放肾部分切除术，使很多患者成功保留了肾脏，但同时也付出了较大切口的代价。到了10余年前，科室积极开展腹腔镜下肾部分切除术（微创保肾手术），使很多适合保肾且意愿强烈的患者既成功治愈了肿瘤、保留了肾脏，又避免了“大切口”的创伤，但腹腔镜手术技术也有局限性，仍然有部分患者因肿瘤生长位置“刁钻”而无法行保肾手术或保肾手术失败风险极大，如肾“芯部”肾肿瘤、肾门附近肾肿瘤等，既往这类患者大多只能遗憾行肾切除术。到了近2-3年，我院引进了全球最新的第四代达芬奇手术系统（机器人辅助下腹腔镜手术），因其机器人的辅助优势（具体参见科室机器人手术展板介绍）使既往一些生长位置“刁钻”的肾肿瘤患者也有了保肾的机会，也让既往评估应用腹腔镜手术保肾难度较大的患者术中切除肿瘤和缝合的难度大为下降，使术中肾门阻断时间缩短，保留了更多的肾功能。如评估条件允许，目前机器人手术是保肾手术的主流治疗方式，也是科室在省内的优势技术之一。2、巨大、复杂的肾肿瘤切除术3、中晚期肾癌的转化治疗及综合治疗中、晚期转移性肾癌我们采用靶向药物（培唑帕尼、索拉菲尼、舒尼替尼、阿昔替尼、仑伐替尼、依维莫司等）及免疫检查点抑制剂等药物进行序贯或联合等治疗，根据治疗效果评估，效果良好者，可酌情考虑将原治疗前没有手术机会的患者转化为可手术的患者（或评估可行减瘤性手术的患者），效果一般或不佳者，则更换治疗方案或根据精准的个体化的基因检测结果指导后续治疗选择。三、前列腺肿瘤1、保留性神经的前列腺癌根治手术治疗随着前列腺癌早期诊断率及对术后生活质量要求的不断提高，越来越多的患者有机会通过采用保留性神经的前列腺癌根治术在彻底根治性切除前列腺肿瘤的同时保留术后性功能。科室在曾宇主任的带领下，积极开展机器人辅助下腹腔镜前列腺癌根治术，便可以在术中更好的分辨、保护神经血管束（NVB），以便减少、防止术后发生阳痿等性功能障碍，使部分适合保留性神经的患者得到了治愈肿瘤及保留性功能的双重胜利。2、中晚期前列腺癌的全程综合治疗中晚期前列腺癌我们采用去势治疗（戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林等）、化疗（多西他赛±铂类）、新型内分泌药物治疗（阿比特龙、恩杂卢胺、阿帕他胺、达罗他胺、瑞维鲁胺等）、PARP抑制剂（奥拉帕利、氟唑帕利等）、放疗、核素治疗、抗骨转移治疗（唑来膦酸、伊班膦酸钠、地舒单抗）等序贯或联合治疗等综合治疗的方式减轻了患者的疼痛、提高了患者的总生存期。治疗过程科室医生全程管理，密切监测患者PSA等重要指标，如出现部分患者迅速耐药，还可根据个体化的基因检测结果，经科室专业解读，指导后续治疗。四、睾丸肿瘤睾丸肿瘤可分为生殖细胞肿瘤与非生殖细胞肿瘤两类。前者多见，占睾丸肿瘤的95%，生殖细胞肿瘤又可分为精原细胞瘤、胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤及绒毛膜上皮细胞癌，但以精原细胞瘤最为常见。睾丸肿瘤一旦诊断明确，必须立即手术治疗。其基本手术为睾丸高位切除术。如术后病理为精原细胞瘤，科室常采用术后辅助化疗或放疗的方式综合治疗，大概率能使这部分患者达到疾病治愈状态。如术后病理存在胚胎癌、畸胎癌及畸胎瘤等非精原细胞瘤成分或提示为混合性生殖细胞肿瘤，因非精原细胞瘤对放疗不敏感，因此在睾丸切除同期或睾丸切除后第2期需行腹膜后淋巴清除术。既往腹膜后淋巴结清扫术创伤极大，通常需要行“通天口”手术，现科室应用最先进的达芬奇机器人辅助腹腔镜技术，仅在腹部行5-6个小孔洞便可以实施该术式，极大的缓解了患者术后的恢复时间及更好的在术中鉴别和保存患者的腹膜后交感神经，以便保留年轻患者的勃起、射精等性功能，术后再结合化疗等综合治疗方式，力争这部分患者得到最大化的受益和生存。五、临床试验治疗科室坚持肿瘤专科医院的特色，始终强调规范化、全程化、综合化治疗泌尿生殖肿瘤患者，摒弃外科医生只会当“手术匠”传统理念，鼓励科室医生成长为“泌尿生殖肿瘤全科医生”。要求科室医生既能精确用刀切除实体病灶，又会精准用药杀灭肿瘤细胞，真正的做到“药刀并除”，使肿瘤患者最大化受益。正是秉持着这种发展及诊疗理念，近年来，科室致力于为肿瘤患者寻找更加前沿、有效的治疗办法，承接了多项国内外多中心的临床试验项目，涉及领域基本覆盖了所有泌尿生殖肿瘤的亚学科，为我院乃至东北地区的泌尿肿瘤中晚期患者提供了进一步有效治疗、延缓疾病进展、提高生活质量、重获新生的机会。以近年来热门的“抗癌神药”免疫检查点抑制剂（PD-1）为例，科室在2016年便承接了相关的全球性多中心临床试验，招募了晚期转移性尿路上皮癌患者共11名，这些患者不但得到了最新的免费的抗肿瘤治疗机会，截止目前还仍然有4名患者因为有幸参加了该项临床试验而使晚期癌症达到基本治愈。而在2019年国内大部分泌尿外科医生刚刚接触PD-1抑制剂治疗泌尿肿瘤的时候，科室已经将相关临床经验总结成文发表于国内医学核心期刊上，成为了该领域临床应用的领路人。目前，科室的在研项目约10余项，在东北地区的泌尿生殖肿瘤新药临床试验及临床应用领域处于领先地位，获得国内外同行的高度认可。

1.膀胱肿瘤：无痛血尿要注意，不要忽略速就医；膀胱可疑长东西，早期诊治没问题。 2.肾肿瘤：腰腹胀痛多加注意，查查是否肾出问题；明确诊断做个CT，结石肿瘤弄个清晰。 3.前列腺增生：尿频尿急尿滴沥，排尿困难尿线细；老年男性大问题，都怪增生的腺体。 4.前列腺肿瘤：排尿困难还有血，骨头疼痛个把月，全面检查勿忽略，特异抗原（PSA）不能缺。 5.阴茎肿瘤：阴茎头部见异常，丘疹斑块或溃疡，切莫羞涩待病广，及时诊治有希望。 6.睾丸肿瘤：睾丸触及质硬物，多为无痛性肿物；青年朋友多关注，及早就医不抵触。

一项由德国拜耳公司申办的’’新诊断的转移性激素敏感性前列腺癌’’国际多中心临床试验于2017年8月31日正式在辽宁省肿瘤医院泌尿外科启动，该试验为全球多中心试验，遍及亚洲、欧洲、北美洲及拉丁美洲，拜耳公司在中国经过筛选，最终邀请了复旦肿瘤医院、北京协和医院、北大一院、辽宁省肿瘤医院等全国39家顶级泌尿肿瘤治疗单位参与该临床试验。我中心试验的主要研究者为泌尿外科付成主任。 此项试验主要针对新诊断的转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者，按照最新的试验结果及最新的欧美前列腺癌诊治指南，都推荐将’’多西他赛与ADT联合治疗’’作为转移性激素初治疾病的一线治疗。如符合相关入排标准，可免费入组参加临床试验，从而免费应用进口的去势药物（诺雷得/达菲林/抑那通等）治疗，免费应用进口的多西他赛（泰索帝等）及免费应用可能受益的临床试验药物ODM-201（试验组患者）。参与试验的患者可能从中获益，从而延缓疾病进展，获得更长的总生存时间。 联系人：王喆医生 电话：18900918571

一项由上海卡南吉科技医药公司申办的治疗晚期肾癌药物的临床试验于2017年8月24日正式在辽宁省肿瘤医院泌尿外科正式启动，该试验为全国多中心试验，集齐了如北京肿瘤医院、复旦肿瘤医院、中科院肿瘤医院、中山肿瘤医院、辽宁省肿瘤医院等全国28家顶级泌尿肿瘤治疗单位，我院该试验的主要研究者为泌尿外科付成主任。 此试验主要针对晚期转移性肾透明细胞癌，且已经应用过如多吉美、索坦等一线靶向治疗失败的患者。如符合相关入排标准，可免费入组参加临床试验，从而免费检查、免费用药、免费治疗，参与试验的患者有可能从中获得相关受益，从而延缓疾病进展，重获新生希望。 联系人：王喆医生 电话：18900918571

凌晨1点，都教授准时打来电话，“小王，患者现在怎么样了，这一个小时引流量多少？生命体征怎么样？”凌晨2点，我的电话铃再次响起，还是我的老板都教授，“这一个点怎么样，引流比上一个小时少点没？”。。。就这样，基本每隔一个小时我和都教授通一次电话，向他汇报患者的病情变化，直到第二天凌晨，术后患者的引流终于明显减少，生命体征平稳，我们悬着的心也终于安稳了一些。时间回到前一天，我科收治了一名因左肾错构瘤破裂出血而急诊就诊的中年女患，那天我们组急诊班，所以在行术前相关检查，看到急诊CT片子后，左肾区已无正常肾脏轮廓表现，大量脂肪低密度影和条索影混杂，乱作一团，并伴很大的血肿。术前估计左肾基本是保不住了，因为错构瘤本身很大，且破裂出血较重，如果硬要保肾，术后出血风险很大，所以向患者家属紧急交代了病情，主要按切除左肾交代的，家属签署手术同意书后，我们就进了手术室，开始了急诊手术。肾错构瘤：又名肾血管平滑肌脂肪瘤，一部分无明显症状，体检时偶然发现，一部分呈进展性增大，因压迫周边组织器官，引起如消化道症状而被发现。偶有大的错构瘤因外伤、剧烈活动或体位突然改变等导致其突然破裂，出现急性腹痛、腹内大出血甚至休克等表现，必须立即急诊手术切除或介入肾动脉栓塞（此位患者就是在自己搓澡时，出现了突发的左肾区剧痛，随后状态越来越差，急送我院急诊）。肾错构瘤绝大部分为良性肿瘤，一般不会发生转移，可依据症状及肿瘤大小决定随诊观察、介入治疗或手术治疗等多种方案。但仍有极少见的情况出现肾错构瘤与肾细胞癌共同存在，所以遇到病灶有钙化灶或错构瘤CT表现不典型时，应多加注意。术中视野很差，腹膜后出血凝固后的黑红血块到处都是，粘连的厉害，且此患者错构瘤为多发，这时有人提议，直接上肾蒂钳切肾吧，这肾反正也够呛了。（因为单纯切肾对于泌尿外科医师来说相对容易一些，游离肾脏，暴露出肾蒂，两把肾蒂钳一上，一断，双7两道结扎，单7一道缝扎就完活了。）但我老师考虑了一下，说还是先保保看吧，费了很大力气，都教授终于找到了明显的出血点，电凝和结扎止血后，再将陈旧的血块清理干净，我们终于清楚的看到了已经被压缩变形的光溜溜的左肾。然后都教授再将中等大小未破裂的错构瘤一并剜除，这次左肾算是干净立整了。但问题也来了，由于血肿撕裂了部分肾被膜以及手术剜除了部分有破裂风险的错构瘤，凸凹不平的肾表面在不断的慢慢渗血。此时左肾已经很小，且肾脏表面本身很脆，而一部分肾被膜也因血肿撕裂而残缺，有的出血点是越电凝，创面越大，越容易出血，故无法再用外科方法止血，用了一些止血材料，按压了一会，能稍见改善，但肾表面在不按压时仍有一些很细微的渗血点。此时手术做到这里，大家都很闹心，很纠结，又很犹豫，是胆战心惊的关腹，期待临近组织、器官等压迫慢慢止血；还是一了百了切除左肾，大家都安心回家睡觉，成为了一个很难的选择。因为下面四种情况为肾错构瘤行肾切除的手术指征：（1）全肾侵犯；（2）肿瘤近肾门；（3）肿瘤生长快，可以恶性；（4）不能控制的危及生命的出血。但目前的情况是，因创面大而慢慢渗血，谁能保证这样的渗血绝对能控制住，并且不会出现危及生命的情况，因此如果按照书本上的手术指征，是可以直接干脆切肾的。或者是稍有私心，不愿意术后麻烦事缠身，就跟患者家属说左肾创面太大，出血太多（其实情况也差不多），保不住了，切之即可。但在面对如此困境的情况下（有可能术后出血控制不住，越来越重，生命体征出现急骤变化威胁生命或需二次手术，家属不理解，不认可第一次手术结果等），我的老师还是先找到患者家属进行了详细的情况介绍，并告之保肾有可能出现的风险后，家属非常诚恳的说，都大夫，我们相信你，能保则保，拜托你了。在得到患者家属的信任和理解后，我们也就下定了决心——保肾，关腹收工。但这样就要求住院医师和护士在术后需要一直严密的关注患者的病情变化，甚至是每分钟的变化。所以从手术结束后，在麻醉术后监护室（PACU）观察开始，一直到返回病房监护室的整整一夜，我都在患者身边密切观察，主动承担起了这艰巨的任务。都教授也一直在病房观察患者，直到午夜因第二天还有手术，这时才不得不回去稍作休息，但让我每小时向他汇报一次，这就追溯到了开头的部分。就这样，我陪在这个患者身边整整一夜，那一夜虽然非常累，虽然没能睡觉，但是因患者能在我的细心观察，对症用药处理下，转危为安，一切就都烟消云散了，同样这样的临床经历对于住院医师来说也是一笔宝贵的财富。术后第二天，患者引流量已经明显减少，生命体征平稳，说明保肾成功，在继续绝对卧床2周后，患者顺利出院。将此病例的来龙去脉详细写出，我就是想向社会传递一些正能量，让老百姓一定要懂得在临床诊疗中，医患双方的相互信任是有多么的重要。如果此例患者家属在我们术中交代病情时，不完全信任大夫，认为你不管怎样，必须保证我的家属安全无恙，如出现任何问题就是你们手术失败，你们的过错，那么作为医生只好选择规避风险，用最安全的办法进行手术，但最后真正最受伤害的那个人又是谁呢？所以，医患双方要想共同战胜疾病，选择彼此充分信任这条路才是正道。也只有双方共同努力，密切配合，才能在改善医患关系紧张这个棘手的问题上不断传递自己的正能量。

上篇蛋蛋系列一中，已经初步普及了睾丸本身相关的常见疾病。但是他的周边还有很多关系非常密切的小伙伴们，比如附睾、输精管、精索血管和鞘膜等。他们要是生病了，就会影响蛋蛋华丽丽的外表和细腻的质感，所以下面就再来讲讲他的小伙伴们。1、附睾：字面理解就是附着在睾丸上的器官，或者理解为他俩关系最铁，彼此依赖。这小哥俩的确关系也最为亲密，附睾在睾丸的上端和后缘，附睾管长约4-5米，分头、体、尾三部分，分泌附睾液，起到促进精子成熟的作用。因为从睾丸里生产出来的小蝌蚪仅是半成品，还需要在附睾这加工、磨练，待成手后，才能整装待发、冲锋陷阵。附睾也是很脆弱的，经常容易受到炎症的侵扰。急性附睾炎是男性生殖系统非特异性感染的常见疾病，多见于中青年，因为和蛋蛋是好邻居、好伙伴，所以炎症也常累及到睾丸，影响蛋蛋的血运，严重者可导致其缺血萎缩，造成不育。附睾炎发病较急，如果哪天你突感阴囊坠胀不适，局部疼的厉害，或向同侧腹股沟区及下腹部放散疼痛，严重影响行动时，应考虑自己得了急性附睾炎。如能触摸到睾丸后上方疼痛肿大的附睾更是可基本确诊，应及时到医院就诊，注意休息，抬高阴囊，局部冷敷，根据药敏结果应用抗生素对症治疗。另提一句，单纯的睾丸炎相对少见，但急性腮腺性睾丸炎相对常见，即约有1/5的腮腺炎患者可并发睾丸炎，所以不论医生还是患者，在面对腮腺炎时，尤其是中青年男性，一定要想到下面的蛋蛋此刻也很危险，要给予他更多的关怀！2、精索：精索是个复合体，其内主要有输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、输精管动、静脉、神经、淋巴管和鞘韧带等，另外精索还有三层被膜，即精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜。其中任何一个环节出问题，都会直接或间接的影响蛋蛋。精索可看做是蛋蛋和他小伙伴们养分供给的生命线，是为睾丸、附睾、输精管等提供血液供应、淋巴回流和神经支配的柔软圆索。如精索遭受外伤或手术离断，睾丸即会萎缩丧失功能。3、输精管：输精管是精索的重要组成部分，负责将附睾里整装待发的小蝌蚪们输送出去，输精管一路向北，直到遇到精囊（仓库）的排泄管，与其会合后形成射精管。我国重大国策计划生育中的输精管结扎术，就是依据其位置、作用及属性，切断其战道，让如狼似虎的兵士们无用武之地，自生自灭。（结扎后，虽然睾丸仍产生新的精子，但它们只能停留在睾丸和附睾内，逐渐分解和死亡，最后被吸收而消失。）同样先天或后天性的输精管梗阻也自然成为男性不育的原因之一，若诊断明确，可行输精管吻合术，同样结扎后有再生育要求的患者也可行此术。4、精索静脉：一提精索静脉，老百姓都会很自然的将后面“曲张”两个字带出来，可见其影响力深远啊。为什么精索静脉曲张会成为大家口中如此熟悉的疾病呢，无外乎是其发病率高所致（也不除外各种男科医院广告打的猛），据统计，其在成年男性中发病率可达15%左右。常见临床表现为站立时，一侧阴囊下垂（左侧多发，可占90%以上），有时伴局部坠胀或坠痛感，劳累后加重，休息平卧后症状减轻。自行检查可在阴囊内触及到类似蚯蚓状团块质软肿物（就是曲张的蔓状静脉团），平卧后明显缩小或消失，站立片刻后再次出现。临床上一般将精索静脉曲张分为三度：I度是仅在Valsalva动作时可触及曲张的静脉；II度是患者在静息时就可触及曲张的静脉，但直视下未发现；III度是患者在静息时肉眼就可见阴囊表面曲张的蚓状团块。（Valsalva动作指增加腹压的动作，通俗点说就是当你大便干燥，憋的你满脸通红时的那种赶脚）症状较轻的患者，建议采取阴囊拖带、局部冷敷等方法，同时避免过度性生活造成的盆腔及会阴部充血。轻中度患者可定期随访，如出现加重情况及时手术治疗。那么具体什么情况下需要手术治疗呢？（1）单侧III度或双侧II度以上、症状较重者、查体发现睾丸已经明显缩小者。（2）男性不育的患者，且已经除外其他不育因素，或存在少精症等精液检查异常者。（3）精索静脉曲张会影响前列腺炎和精囊炎的治疗效果，若二者同时存在，且久治不愈，可考略手术。（4）青少年精索静脉曲张合并睾丸体积缩小者，提倡早期手术。手术可分为开放手术、腹腔镜手术及显微镜下手术，显微镜手术因其结扎细致的优点，并发症相对较少，但目前国内仅在大型医疗机构开展。地方医院仍主要以开放手术为主，技术熟练的医师可将切口控制在1-2针范围内，与微创手术基本相当。5、鞘膜：在睾丸、附睾及精索的外表面，包裹有一层薄薄的鞘膜，内含少量浆液，使睾丸可在一定范围内滑动。该浆液可通过静脉和淋巴以恒定的速度吸收，但若因某种原因分泌过多或吸收过少的话，就会形成囊肿，我们称其为鞘膜积液。临床上常表现为阴囊内或腹股沟区的囊性肿块，一般多无症状，积液较多时可引起坠胀不适感。自行检查时可在黑暗屋内，用电棒抵住一侧增大肿物的阴囊皮肤，从对侧观察是否有光线透出，若透出即可证实为鞘膜积液（透光试验+）。鞘膜积液主要分为四种：即睾丸鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸、精索鞘膜积液（婴儿型）和交通性鞘膜积液。（1）睾丸鞘膜积液就是在紧邻睾丸的外面有这么一个大水球，所以查体时你只能摸到球而摸不到蛋。（2）精索鞘膜积液在睾丸上方，所以你可以在大水球的下方触及到正常的蛋蛋。（3）婴儿型鞘膜积液是由于鞘膜上端已在内环处闭合，不与腹腔相通，而下方精索处未闭合，所以精索段与睾丸段相通，形成一类似梨形的鞘膜积液，多数随着鞘膜突的闭合而消退。（4）交通性鞘膜积液是和腹腔相同的，腹腔的液体可以流入鞘膜内，而平卧时可以流出，若鞘膜突通道较大，易有大网膜或肠管突入鞘膜腔，形成腹股沟斜疝。2岁以下儿童鞘膜积液多可自行吸收，可暂不治疗。成人无症状小的鞘膜积液也无需治疗，2岁以上如为交通性鞘膜积液或临床症状影响到生活质量时，可考虑手术治疗。手术的基本原理就是破坏其原有的鞘膜腔，通常应用鞘膜翻转术或切除术。这就是蛋蛋和他小伙伴们的故事，他们要是想能够一直在一起愉快的玩耍，就必须他好、我好、你也好，他们是密切的同盟关系，有任何一个小伙伴出现问题，其他的都会受到牵连（呀，怎么好像说的是其他事呢，你懂得）。他们虽小，但可牵一发而动全身，地位举足轻重，所以就让我们更加了解和珍爱他和他的小伙伴们吧。同样看到此文朋友们，将它转给你更多的小伙伴们看看，也应该算是最贴蛋的关怀了吧！总之，相邻容易，相伴不易，且行且珍惜！